会員登録 – 北海道静脈フォーラム

新規会員を募集しております。

登録ご希望の方は以下の登録フォームにご入力の上、送信ボタンを押してください。（会員登録には会費は発生いたしません）

送信すると、内容確認メールが入力したメールアドレスに届きます。

必須氏名
必須ふりがな
必須生年月日（ブラウザがsafariの場合、1973-06-01のような形式で入力してください。）
必須メールアドレス
任意本会会員番号
必須郵便番号（ハイフンも入れてください）
必須住所
必須電話番号（ハイフンも入れてください）
任意FAX（ハイフンも入れてください）
必須所属施設
任意所属科
必須職務